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Razão Social
CNPJ:
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Convênio Atual?
Nome do Convênio:
Há quanto tempo?   Dias.
   

DISTRIBUIÇÃO ETÁRIA - POPULAÇÃO
Faixa Etária FUNCIONÁRIOS DEPENDENTES AGREGADOS TOTAL GERAL
M F TOTAL M F TOTAL M F TOTAL M F TOTAL
0 a 18
19 a 23
24 a 28
29 a 33
34 a 38
39 a 43
44 a 48
49 a 53
54 a 58
59 a 63
64 - 68
69 - 73
74 - 78
79 acima
TOTAL
Os beneficiários titulares participantes possuem:
   
Vínculo empregatício pela CLT Outros, Quais?
 
Qual a participação da Empresa no custeio benefício?
 
 
Nº de Prestadores de Serviços:
 

SEGURADOS:

COMPULSÓRIO?
Sim Não
       

CONTRIBUTÁRIO?
Sim Não
       

FATOR MODERADOR?
Sim Não
       

COBERTURA GEOGRÁFICA:
Regional Nacional Internacional
           

PATOLOGIAS CONHECIDAS:
SEGURADORAS:
SulAmérica Golden Cross NorClínicas Real Saúde  
Bradesco Allianz Hapvida  
Camed Medial      

OBSERVAÇÕES:

 

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